Terapia dna miednicy a płodność

Kategoria: Zaburzenia płodności

31 sierpień 2014

Autor: mgr Michał Koszla

Zastrzeżenie: poniższy tekst oparty jest nie tylko na dostępnej literaturze, ale również doświadczeniu autora, a nawet

kazuistyce.

Zaburzenia w obrębie miednicy stały się przedmiotem licznych, (choć wciąż niewystarczająco

szerokich) badań na całym świecie. O tym, jak szybko rozwija się ten obszar medycyny, świadczy

choćby sam podział zaburzeń dna miednicy, dziś obejmujący kilkadziesiąt stron[1]. Początkowo

wiele specjalizacji medycznych tworzyło różne klasyfikacji zaburzeń dna miednicy, dotyczących

poszczególnych obszarów. Przykład mogą tu stanowić (liczne) podziały zaburzeń trzymania

moczu, stwarzane przez wielu autorów. Obecnie nietrzymanie moczu stanowi jedno z zaburzeń

dna miednicy w dziale LUTD (Lower Urinary Tract Disfunctions). Zdaniem wielu specjalistów

(np. K.Bo 2007 za Wall & Delancey 1991,) mnogość specjalizacji zmniejsza szansę na powodzenie

terapii zaburzeń dna miednicy[2]. Jeżeli pacjent zgłasza jakiś objaw związany z dnem miednicy,

przeważnie cierpi na wiele innych. Można tu podać następujący przykład: Spośród losowo

wybranej grupy 32 pacjentek prowadzonych w mojej praktyce, na początku terapii: 17 zgłosiło

gubienie moczu (UI) , 20 częste oddawanie moczu (Freq.), 3 pacjentki częste wstawanie w nocy,

19 nasilone parcie na mocz, 5 utrudnioną mikcję, 9 obniżenie narządów, 11 anorgazmię, 6 słabe

czucie w pochwie, 18 ból lub dyskomfort współżycia, 6 obniżony popęd seksualny, 9 trudność z

oddaniem stolca, 2 częste biegunki, 10 bolesne mięsiączki, 6 silne bóle owulacyjne. Na dodatek

są to tylko wybrane z wywiadu zaburzenia, było ich sporo więcej. Zatem były przesłanki do tego,

aby większość z pacjentek skonsultowała się z ginekologiem, urologiem, ortopedą, neurologiem,

endokrynologiem, seksuologiem, proktologiem... i często tak się dzieje. Mimo licznych konsultacji,

ich problemy trwały nadal. Kwestię tą porusza Prof. Kari Bo w publikacji Evidence-Based Physical

Therapy For The Pelvic Floor, stwierdzając, że poszczególni specjaliści ignorują zaburzenia

dna miednicy spoza ich obszaru zainteresowań. Pisze ona, że już w 1991 roku problem ten

opisywali Wall & DeLancey. Stwierdzili przy tym, że zaburzenia dna miednicy to problem

interdyscyplinarny, gdzie rdzeniem zespołu terapeutycznego są fizjoterapeuci, wspierani przez

lekarzy wielu specjalności.

Przyjmując, że dno miednicy stanowi całość funkcjonalną, włączając w to prostatę, prącie u

mężczyzn, a macicę, jajniki u kobiet oraz dolny odcinek przewodu pokarmowego i pęcherz

moczowy, można przypuszczać, że dysfunkcje związane z prokreacją – włączając płodność – mogą

być jednym z wielu zaburzeń dna miednicy. Zatem fizjoterapia dna miednicy może tu odgrywać

ważną rolę, być może nawet w przywracaniu płodności. Przesłanką może być to, iż obserwuję

wciąż rosnącą liczbę kobiet zachodzących w ciążę po przebyciu terapii dna miednicy. Nadmieniam

jednak, że pacjentki te zgłaszały się z innych powodów, niż zaburzenie płodności. Problem z

zajściem w ciążę rozwiązywał się „przy okazji” terapii innych dolegliwości, a o problemach z

zajściem pacjentki mówiły przeważnie pod koniec terapii lub przerywając ją z powodu ciąży.

W jakim zakresie terapia dna miednicy może wspierać prokreację?

Można tu rozróżnić wpływ pośredni, a więc na samo współżycie, profilaktykę zaburzeń w ciąży,

podczas porodu i połogu oraz bezpośredni – na cykl miesięczny u kobiet. Nie znam jednoznacznych

doniesień co do wpływu na jakość spermy, choć terapia dna miednicy obejmuje wpływ na pracę

prostaty, jej bolesność. Poniżej skupię się na wybranych aspektach.

Co do współżycia, na wyróżnienie zasługuje tu terapia pochwicy i vulvodynii. Pochwica jest

zaburzeniem pracy mięśni, ustępuje pod wpływem technik zmniejszających napięcie. Do

tradycyjnych metod należy tu stosowanie dylatorów(Goldstein et al. 2005)[3], jednak ten typ terapii

jest bolesny, trwa długo i nie zawsze bywa skuteczny. Jest nadal niewiele badań opisujących ten

obszar terapii (ICS Barcelona 2013)[4].

W przypadku vulvodynii zaleca się między innymi lubrykanty, techniki relaksacyjne. Vulvodynia

ma związek z nieprawidłową pracą mięśni i układu nerwowego. Techniki manualne dają tu większe

możliwości. Terapia dna miednicy może wyeliminować objawy pieczenia. U wielu pacjentek,

poza ustąpieniem pieczenia obserwuję znaczny wzrost wydzielania śluzu – pacjentki rezygnują z

lubrykantów. Na uwagę zasługuje fakt, że pacjentki z dyskomfortem współżycia leczyły się, bądź

stwierdzano u nich nieprawidłowe stężenia hormonów (głównie TSH, progesteronu, estrogenów),

co potwierdza konieczność prowadzenia terapii w zespole terapeutycznym.

Pacjentki poddawane terapii dna miednicy, często zgłaszają poprawę libido. Jedna z pacjentek, lat

47 o bardzo niskim poziomie popędu opisała, że zanim popęd wrócił do normy, przez miesiąc po

zabiegu miała (ku uciesze męża) znacznie zwiększony popęd.

Warto zaznaczyć, że obserwuję, iż pacjentki zgłaszające wiele dolegliwości dna miednicy przed

ciążą częściej narażone są na komplikacje w ciąży, trudny poród i różnego typu objawy dysfunkcji

dna miednicy po porodzie. Ma to charakter „migrowania objawów”, gdzie jeden objaw ustępuje, ale

stopniowo pojawiają się kolejne dolegliwości.

W zakresie objawów u mężczyzn mogących wpłynąć na prokreacje należy wyróżnić brak lub

trudność z osiągnięciem erekcji, ejakulacji. Tu obserwuję podobną zależność jak u kobiet, a więc

często jest to jeden z wielu innych objawów – występuje na przykład wraz z parciem na mocz,

bólem w obrębie miednicy czy nietrzymaniem moczu. Ponieważ często przyczyna dotyczy stanu

czynnościowego tkanek, warto podjąć terapię dna miednicy. Znam ośrodki na świecie, w których

fizjoterapia tego typu zaburzeń jest oczywistym torem terapii.

Bezpośredni wpływ terapii na płodność u kobiet.

Jest wiele przesłanek, które mogą potwierdzić zasadność fizjoterapii. Pierwsza dotyczy ustępowania

bóli miesiączkowych i owulacyjnych. U opisanych powyżej pacjentek ustąpiły objawy bólowe

(2 z nich są w trakcie terapii, ból nadal występuje). Skracał się również czas krwawień, jak i ich

obfitość. U jednej z pacjentek ból wyłączał ją na 2 -3 dni z pracy, nie pomagało stosowanie w

tym ukresie około 20 tabletek przeciwbólowych, ilość krwawień znacznie ją osłabiała. Dzięki

fizjoterapii ból ustąpił całkowicie, okres krwawień skrócił się do 5 dni.

Inny objaw to zmiana długości cyklu miesięcznego z 21 do 28 dni lub z 90 do 30-33 dni, co

jest procesem powtarzalnym. Pacjentki nie mogące zajść w drugą ciążę, po odbyciu terapii,

skróceniu się cyklu, skutecznie zachodziły w ciążę i utrzymywały ją. Nierodzące zachodzą w

ciążę, nie wszystkie ją utrzymują i są to pacjentki, które mają w wywiadzie przebytą operację

(np. związaną z endometriozą) lub inne, liczne zaburzenia (np. krzepliwości krwi). Zastosowane

techniki terapeutyczne różniły się, dotyczyły pracy manualnej w obrębie miednicy lub poza nią np.

przywracaniu równowagi mięśniowej. Wskazuje to na fakt, że zaburzenia cyklu miesięcznego są

objawem o wielu różnych przyczynach i mogą one tkwić w narządzie ruchu.

Na uwagę zasługuje przypadek pacjentki lat 24, która zgłosiła się z powodu zespołu jelita

drażliwego (obecnie w trakcie terapii). Pacjentka obciążona wywiadem – m.in.– przemoc fizyczna

w dzieciństwie, molestowanie seksualne, narażanie układu moczowego na przepełnianie pęcherza

moczowego, urazy tkanek miękkich, zmiany wykryte w badaniach tomografii komputerowej

głowy (pourazowe). Prowadzi bardzo dokładne obserwacje płodności, oznacza płodność testami

owulacyjnymi. Wśród wielu zmian, które następują podczas terapii, zaobserwowała obniżenie

temperatury I fazy cyklu, okołoowulacyjny wzrost skoku temperatury, zmiany w odczycie testów

owulacyjnych, zmiany w długości cyklu miesięcznego (w granicach normy).

Podsumowując, terapia dna miednicy odgrywa coraz większą rolę w wielu obszarach związanych

z komfortem, satysfakcją ze współżycia, trzymaniem moczu, stolca czy gazów. Istnieje wiele

przesłanek, że może stanowić dobre uzupełnienie naprotechnologii, zwłaszcza u pacjentek, które

poza niepłodnością cierpią na inne zaburzenia – w tym dna miednicy.

Literatura:

1. Bernard T. Haylen , Dirk de Ridder , Robert M. Freeman , Steven E. Swift , Bary Berghmans,

Joseph Lee, Ash Monga, Eckhard Petri, Diaa E. Rizk, Peter K. Sand, Gabriel.N.Schaer. An

International Urogynecological Association (IUGA) / International Continence Society (ICS)

JOINT REPORT ON THE TERMINOLOGY FOR FEMALE PELVIC FLOOR DYSFUNCTION.

Int Urogynecol J (2010) 21:5–26

DOI 10.1007/s00192-009-0976-9

2. Bo K „Female Stress urinary incontinence” Evidence-Based physical Therapy for the Pelvic

Floor” red. Kari Bo, Bary Berghmans, Siv Morkved, Marijke Van Kampen. Elsevier Ltd. 2007

China.

3. Goldstein et al. “Vulvodynia: Strategies for Treatment” Clinical Obstetrics & Gynecology:

December 2005 - Volume 48 - Issue 4 - pp 769-785

4. Brown C. RECOMMENDATIONS FOR BEST-PRACTICE INTERDISCIPLINARY

MANAGEMENT OF WOMEN WITH VAGINISMUS http://digitool.Library.McGill.CA:80/R/-?

func=dbin-jump-full&object_id=119373&silo_library=GEN01

• Poprzedni artykuł
• Następny artykuł