Efektywne karmienie piersią a płodność

Kategoria: Ciąża Poród Laktacja

14 kwiecień 2014

Efektywne karmienie piersią pozwala na odłożenie poczęcia następnego dziecka, do czasu aż nowo narodzone osiągnie dostateczną dojrzałość do spożywania pokarmów „dorosłych”, a organizm matki odpocznie i zregeneruje się po trudach ciąży i porodu. Taki jest sens niepłodności laktacyjnej.

Za niepłodność w okresie laktacji odpowiada wiele czynników neurohormonalnych, głównie prolaktyna wydzielana przez przedni płat przysadki mózgowej. Prolaktyna stymuluje wytwarzanie mleka w gruczołach piersiowych. Ma również wpływ hamujący na dojrzewanie komórki jajowej. Odbywa się to poprzez hamowanie wydzielania FSH i LH. Działanie laktogenne ma miejsce już na etapie ciąży, ale wówczas funkcja prolaktyny jest hamowana przez hormony łożyskowe, głównie progesteron. Po urodzeniu łożyska, poziom prolaktyny gwałtownie się podwyższa, co w 2-3 dobie skutkuje nawałem mlecznym. Potem jej poziom zależy od tego czy gruczoły piersiowe są opróżniane. Jeśli nie (brak karmienia lub odciągania pokarmu laktatorem) – pokarm zanika. Jeśli kobieta systematycznie opróżnia piersi (dziecko ssie albo przy piersi pracuje laktator) – wówczas produkcja mleka jest podtrzymywana a funkcja prokreacyjna jajników blokowana.

To, jak szybko wróci płodność po porodzie jest uzależnione od sposobu karmienia dziecka:

Jeżeli dziecko jest karmione sztucznie płodność powraca po  około 3 tygodniach

Przy karmieniu mieszanym, kiedy dziecko otrzymuje mleko mamy i mieszankę, po 3-6 tygodniach

Przy karmieniu naturalnym po 12 tygodniach (zwykle po wprowadzeniu dokarmiania)

Metoda LAM (Lactational Amenorrhea Method - laktacyjnego braku miesiączki). Jest to stan fizjologicznej niepłodności spowodowany neurohormonalnym zablokowaniem funkcji jajników. Została opracowana na podstawie 13 badań w 8 państwach. Zalecana jest przez WHO do powszechnego stosowania.

Warunki stosowania metody  LAM :

1. Dziecko ma wiek poniżej 6 miesięcy. 
2.  Jest wyłącznie lub niemal wyłącznie karmione piersią (dopuszczalne jest 2 razy dziennie podawanie picia i 1 raz dziennie dokarmianie).
3. U matki nie pojawiła się miesiączka (żadna krwawa wydzielina z pochwy)

Jeśli te warunki są spełnione prawdopodobieństwo zajścia w kolejną ciążę w pierwszych 6 miesiącach po porodzie nie przekracza 2%. Przy wyłącznym karmieniu piersią wynosi zaledwie 0,7%, a przy prawie wyłącznym – 2,9%. Efektywność metody LAM wynosząca przy pełnym karmieniu 99,3% jest więc równa efektywności chirurgicznej sterylizacji.

Efektywności metody LAM można podnieść poprzez:

• Karmienie minimum 6 x, w dzień i w nocy
• Unikanie dopajania, dokarmiania i podawania smoczka na uspokojenie
• Unikanie długich przerw pomiędzy karmieniami (nie powinny przekraczać 4 godzin w dzień i 6 w nocy)
• Zadbanie aby łączny czas karmienia w ciągu doby wynosił przynajmniej 100 minut
• Karmienie efektywne, czyli takie gdzie dziecko dobrze ssie i ma prawidłowe przyrosty masy ciała

Jeśli postępuje się zgodnie z tymi zasadami:

• Pierwsze 12 tygodni to praktycznie czas niepłodności
• Między 3. a 6. miesiącem szanse na poczęcie dziecka nie przekraczają 1%
• Po 6. miesiącu, kiedy dziecko je inne pokarmy, u wielu kobiet owulacja jest nadal zablokowana, ale szanse na poczęcie dziecka wzrastają. Jeśli kobieta nadal nie miesiączkuje te szanse nie przekraczają 6%

W 18. miesiącu po porodzie brak miesiączki stwierdzono u 5-10% matek karmiących piersią

Metoda LAM nie ma zastosowania gdy:

• Dziecko ma > 6 miesięcy i spożywa inne pokarmy niż mleko matki
• U matki wystąpiła miesiączka
• Przerwa między karmieniami była dłuższa niż 6 godzin i wystąpiła 2 x w tygodniu lub 1 x w tygodniu była dłuższa niż 10 godzin
• Dziecko jest dokarmiane > 30 ml/tydzień w 1. miesiącu; > 60 ml/tydzień w 2.; > 90 ml/tydzień w 3. miesiącu

Warunki niezbędne do prawidłowej laktacji i, tym samym, blokowania płodności

• Prawidłowa budowa gruczołu piersiowego

Nie można przekreślić możliwości karmienia piersią po stwierdzeniu wątpliwości co prawidłowości w budowie gruczołu. Jednak obserwacji i wsparcia wymaga np. kobieta z niesymetrycznym biustem, z bliznami pooperacyjnymi.

• Prawidłowa gospodarka hormonalna

To od niej zależy czy gruczoł piersiowy rozwinie się w ciąży za pomocą estrogenów, progesteronu, laktogenu łożyskowego i prolaktyny do organu sprawnego wydzielniczo (laktogeneza I). Od prawidłowej gospodarki hormonalnej zależy też czy po porodzie pokarm będzie wytwarzany w dostatecznej dla dziecka ilości (laktogeneza II) i czy odpowiedni poziom prolaktyny podczas stymulacji produkcji mleka poprzez ssanie lub odciąganie (laktogeneza III) będzie wpływał jednocześnie na wstrzymanie funkcji jajników. Tu istotna jest nie tylko prolaktyna, która odpowiada za syntezę kazeiny, wydzielanie mleka. Ważna jest też Insulina i IGF-1 (insulinopodobny czynnik wzrostu), które indukują podziały laktocytów, zwiększają pobieranie glukozy do komórek. Somatotropina (hormon wzrostu), wykazująca synergistyczne działanie z prolaktyną. Glukokortykoidy, które wspomagają transkrypcję kazeiny i genu alfa-laktoalbuminy (głównego białka mleka ludzkiego). Hormony tarczycy: warunkują przygotowanie nabłonka pęcherzyków mlecznych do syntezy pokarmu. Estrogeny (tylko niskie stężenie, wysokie działa antylaktogennie): pośrednio zwiększają liczbę hormonów prolaktynowych.

Hormony te należą do kompleksu laktogennego warunkującego dobrą laktację.

Dobrą prognozą do produkcji mleka jest zaobserwowany wzrost piersi w ciąży a po porodzie obecność nawału mlecznego.Nawał mleczny (laktogeneza II) mogą opóźnić takie czynniki ze strony matki jak: cięcie cesarskie, poród przedwczesny, przedłużenie II okresu porodu, czynniki stresogenne podczas porodu, nadmierna medykalizacja porodu, zatrzymanie resztek po porodzie (wydzielanie progesteronu z fragmentów pozostawionego łożyska blokuje prolaktynę), otyłość matki (wyższy poziom progesteronu), cukrzyca insulinozależna, operacja piersi. Ze strony dziecka: masa ciała powyżej 4,5 kg, wcześniactwo, choroba noworodka, wada u dziecka.

Podstawową rolę w III fazie laktogenezy odgrywają odruchy neurohormonalne: prolaktynowy   (podczas ssania albo pracy laktatora przy piersi następuje wyrzut i kilkunastokrotny (10-20 x), krótkotrwały wzrost poziomu prolaktyny) i oksytocynowy (z tylnego płata przysadki podczas ssania piersi lub odciągania mleka wyrzucana jest oksytocyna, nieodzowna, by uruchomić wypływ mleka z piersi i pozwolić na jej opróżnienie).

Istotna jest też regulacja miejscowa (autokrynna). Zależy ona od czynnika (FIL- Feedback Inhibitor of Lactation), który jest wydzielany do światła pęcherzyka wypełnionego mlekiem. Im bardziej przepełniony pęcherzyk mleczny tym więcej wydziela się czynnika hamującego produkcję mleka. Jeśli odstępy pomiędzy karmieniami wydłużają się, a piersi zaczynają wypełniać się mlekiem, produkcja pokarmu zmniejsza się również dlatego, że laktocyty i receptory prolaktynowe ulegają spłaszczeniu. To utrudnia połączenie receptorów z prolaktyną i jest powodem zmniejszenia się syntezy pokarmu. Mechanizmy te pozwalają na pewną autonomię pracy obu piersi, co ma bardzo istotne znaczenie praktyczne. Mianowicie, gdy dziecko z jakichś względów odmawia ssania jednej piersi, wycofuje się ona stopniowo z produkcji mleka. Również dochodzi do tego, gdy jedna z piersi jest długo przepełniona, np. w  sytuacji obrzęku, zastoju.

• Prawidłowe odruchy u noworodka

Należą do nich: szukanie (wywołuje się go drażniąc okolicę ust; następuje wówczas otwarcie ust i zwrot głowy w kierunku bodźca; jest wyraźny u głodnego dziecka, może być nieobecny po karmieniu);  ssanie (jest najbardziej dojrzałym odruchem bezwarunkowym, najsilniejszym  z wszystkich odruchów noworodkowych, tłumiącym nawet ból i głód; czynność ośrodka ssania dominuje nad innymi, znajduje się w rdzeniu przedłużonym obok ośrodka połykania
 i oddychania, jest stymulowane przez nacisk na język i dotknięcie podniebienia, nieobecność lub osłabiony odruch wiąże się z niedojrzałością, uszkodzeniem, opóźnionym rozwojem OUN,  wcześniactwem, niektórymi chorobami genetycznymi, chorobami serca, niedoczynnością  tarczycy, sepsą, wpływem czynników okołoporodowych, takich jak leki, urazy,  niedotlenienie); połykanie (szereg ruchów umożliwiających przyjmowanie pokarmu; rozwój połykania pojawia się od chwili zamknięcia podniebienia, ok. 11 hbd - dojrzałość mechanizmów występuje od 4. miesiąca życia płodowego).

• Prawidłowy mechanizm ssania

Dziecko powinno  chwycić brodawkę wraz z przylegającą tkanką gruczołową (otoczka). Brodawka i otoczka wypełniają szczelnie jamę ustną dziecka. Koniec brodawki sięga prawie do granicy twardego i miękkiego podniebienia. Język wysuwa się do przodu pokrywając dolne dziąsło, układa się w kształcie rynienki. Opuszczenie żuchwy powoduje zassanie (podciśnienie) i wydobywanie mleka z piersi. Zbliżenie szczęk daje ciśnienie dodatnie i umożliwia przełknięcie mleka.

Obraz dziecka, które prawidłowo uchwyciło pierś  i ssie: usta szczelnie przylegają do piersi, wargi wywinięte (kąt ≥150°), broda i nos dotykają do piersi. Wówczas brodawka wraz z otoczką (1,5-2 cm) schowana jest w ustach dziecka, nie słychać mlaskania, nie widać wciągania policzków, matka nie czuje bólu, słychać odgłos połykania (oznaki: wydychanie nosem głoski „k”, głęboki ruch żuchwy, wibracje skroni, ucha).

Cechy nieprawidłowego ssania piersi: może być widoczne zapadanie się policzków podczas ssania, matka czuje ból lub dyskomfort – czuje ściskanie, a nie delikatne ruchy języka, język cofnięty w głąb jamy ustnej – nie pokrywa dziąseł, często słychać mlaskanie, odgłos połykania słychać rzadko, zwykle na początku dobrego wypływu pokarmu.

Donoszony noworodek ssie, połyka i oddycha w sposób skoordynowany, rytmiczny. Ocena karmienia powinna dotyczyć tych trzech aspektów, gdyż ssanie – połykanie - oddech powiązane są ze sobą funkcjonalnie i anatomicznie (ośrodki znajdują się w rdzeniu przedłużonym).

• Prawidłowa technika / przystawianie dziecka do piersi

Do technicznych aspektów karmienia piersią należą: sposoby podtrzymywania piersi podczas przystawiania dziecka, sposoby przystawienia, pozycje dziecka przy piersi. Wszystkie zależą od wieku, kondycji dziecka i matki, okoliczności, w jakich karmienie się odbywa i warunkują skuteczne pobieranie mleka z piersi.

• Prawidłowe procedury szpitalne

UNICEF/WHO w roku 1989 stworzyły Dokument „Ochrona, Propagowanie i Wspieranie Karmienia Piersią – szczególna rola placówek służby zdrowia” - wyd. polskie 1992. Stał się on podstawą Inicjatywy „Szpital Przyjazny Dziecku”, która sprowadza się do zastosowania tzw. 10 Kroków do Udanego Karmienia Piersią. Karmienie piersią w szpitalu powinno przebiegać

zgodnie z tymi krokami, ponieważ to zalecone postępowanie warunkuje dobry start w karmienie piersią i umożliwia kontynuowanie go po wyjściu do domu.

W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie „standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu i połogu” znajdują się również odniesienia do karmienia piersią i wskazane są procedury, które takiemu karmieniu sprzyjają i które powinien stosować personel.

• Znajomość prawideł karmienia naturalnego przez karmiące matki

Matka, która zna zasady rządzące laktacją (dlaczego, jak, kiedy, jak często …) potrafi skutecznie karmić dziecko piersią  i tym samym odłożyć poczęcie następnego dziecka do chwili kiedy zaspokojone będą potrzeby pierwszego (poprzedniego).

Literatura

• Cerańska-Goszczyńska H., Ślizień-Kuczapska E., Kinle M. (red.): Rozpoznawanie płodności. Materiały edukacyjno-dydaktyczne dla nauczycieli NPR, pracowników służby zdrowia oraz zainteresowanych zdrowiem prokreacyjnym, BONAMI, Warszawa 2008
• Lawrence RA, Lawrence RM: Breastfeeding: A guide for the medical profession, St. Louis, MO: Mosby, 2005
• Mohrbacher, N., Stock, J. (2003). The Breastfeeding Answer Book, Schaumburg: La Leche League International.

• Nehring-Gugulska M., Żukowska– Rubik M., Pietkiewicz  A. (red.), Certyfikowany Doradca Laktacyjny – Podręcznik dla uczestnika kursu. Centrum Nauki o Laktacji przy Fundacji Twórczych Kobiet, Warszawa 2010
• Nehring-Gugulska M.: Warto karmić piersią. I co dalej?, Warszawa 2010?

• Nehring – Gugulska M. Standardy Medyczne, 5, 2005
• Nehring – Gugulska M. : Problemy z piersiami w: Problemy w laktacji. Materiały dla uczestnika szkolenia. KUKP 2007.

• Ślizień-Kuczapska E.: Czy to prawda, że hormony rządzą laktacją? w: materiały konferencyjne z okazji Światowego Tygodnia Karmienia Piersią, Warszawa 2007
• M. Nehring-Gugulska, M. Żukowska– Rubik, A. Pietkiewicz (red.),  : Karmienie piersią w teorii i praktyce; Kraków: Medycyna Praktyczna, 2012.
• Troszyński M. (red.): Naturalne planowanie rodziny. Podręcznik dla nauczycieli naturalnego planowania rodziny, Bonami, Warszawa 2006
• Troszyński M. (red.): Rozpoznawanie płodności. Materiały edukacyjno-dydaktyczne dla nauczycieli NPR, pracowników służby zdrowia oraz zainteresowanych zdrowiem prokreacyjnym BONAMI, Warszawa 2009
• Żukowska-Rubik M.: Anatomia piersi – zmiany, w: materiały z konferencji p.t. Profesjonalna poradnia laktacyjna, Spała 2007
• Żukowska-Rubik M., Oslislo A., Nehring-Gugulska M. (red): Jak wspierać karmienie piersią
  w placówkach służby zdrowia. Przewodnik dla wykładowców ,Warszawa: KUKP, 2009
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu i połogu 

• Następny artykuł